접수번호 :				(붙임1)
일동중학교 오케스트라 지원 신청서
성 명			성 별		남 / 여
생년월일			소속학교
주 소
전화번호
희망 악기
보호자	성 명
	연락처

===================================================

< 개인정보제공 동의서 >

개인정보보호법에 의거하여 예술드림거점학교 및 공동교육과정 사업 운영을 위한 오케스트라 단원 모집 시 수집되는 개인정보에 대한 제공 동의를 받고자 합니다.

오케스트라 단원모집 신청서에서 수집하는 개인정보 항목

항목	수집 및 이용목적	보유 기간	수집 부서
성명, 생년월일, 사진, 성별, 주소, 연락처, 이메일 주소, 학력사항, 보호자 인적사항	오케스트라 교육 활동에 따른 기본 인적사항 조사	2021.3.19.~2022.2.28.	일동중학교 음악과

위와 같은 개인정보의 수집 및 이용에
□ 동의함	□ 동의하지 않음

20   년   월   일

성명:               (서명 또는 인)

일동중학교장 귀하